Врастание плаценты в рубец на матке

Роды с врастанием плаценты в рубец на матке

Врастание плаценты в рубец на матке – патология, которая часто встречается в гинекологии. Причинами могут стать возраст будущей мамы, воспалительные процессы в организме. Современная медицина нашла способ помочь беременным женщинам и избавить от неприятного явления.

Причины врастания

Рубец – это нарушение целостности ткани, которое чаще всего зашивается хирургическим путем. В случае легких повреждений рана затягивается самостоятельно. Рубец можно увидеть на гинекологическом УЗИ. Перед беременностью и родами врач определяет его размер и толщину.

Причинами появления рубца могут стать:

  1. кесарево-сечение;
  2. разрыв матки в процессе естественных родов;
  3. операции на половых органах;
  4. аборт, выскабливание.

При нормальном течении вынашивания ребенка плацента прикрепляется к децидуальной оболочке. У некоторых женщин состояние здоровья провоцирует патологию и происходит приращение плаценты к рубцу на матке.

Почему прирастает послед:

  • из-за оперативных вмешательств до беременности;
  • при воспалительных процессах половых органов;
  • возможно структурное нарушение плацентарных ворсинок;
  • если предыдущие роды были сложными;
  • низкое прикрепление и предлежание плаценты.

Самой распространенной причиной врастания плаценты считается проведенное ранее кесарево сечение. Операция может быть, как плановой, так и экстренной. Поперечный или продольный разрез после заживления оставляет рубец, который находится в области формирования и расположения плаценты.

Что влияет на врастание плаценты в рубец на матке:

  • количество предыдущих родов;
  • состояние органа;
  • сильный токсикоз;
  • образ жизни будущей матери;
  • курение;
  • возраст мамы.

Большая вероятность развития патологии наблюдается у женщин после 35 лет. Чаще всего это связано с предыдущими родами, абортами или выкидышами, после которых образуются шрамы. Плацентарная ткань локализуется в нижней части матки, поэтому вероятность врастания повышается в несколько раз.

Симптомы и виды

Зачастую отклонение от нормы определяется только во время родов, так как патология не оказывает на состояние женщины никакого влияния. Вращение плаценты в рубец на матке делится на несколько видов, в зависимости от глубины прорастания. Любая степень прикрепления не является нормальной и требует врачебного вмешательства.

Виды врастания плацентарной ткани к рубцу на матке:

  1. приращение – плацента находится в базальном слое эндометрии;
  2. врастание – ворсины в мышечной оболочке матки;
  3. прорастание – плацентарная ткань проникает во всю толщину стенки.

Приращение может быть, как полным, так и частичным. В первом случае не возникают кровотечения, так как ворсинки полностью заполняют все пространство. При частичном приращении главным симптомом является сильное кровотечение.

Определить, что плацента вросла в матку возможно чаще всего только во время родовой деятельности. После рождения младенца выход последа должен происходить самостоятельно при потуге. Если «детское место» не появилось через 30 минут, это является симптомом приросшего последа.

Чем опасна приросшая плацента в рубец матки:

  • возможны преждевременные роды;
  • ребенок может отставать в развитии;
  • во время родов большая вероятность кровотечений, приводящих к удалению органа.

Если плацента прикрепилась к рубцу матки после рождения последа тщательно проверяют его состояние. В некоторых случаях его отправляют на исследования. Ребенок при такой патологии может родится с маленьким ростом и весом, так как к нему не поступало достаточное количество питательных веществ.

Согласно статистике родов, приращение плаценты к рубцу на матке происходит у одной из 2500 рожениц. В большинстве случаев эта ситуация связана с проведенной ранее операцией кесарево сечения. У некоторых женщин причиной стали воспалительные процессы и патологии половых органов.

Диагностика и профилактика

Диагностировать такую патологию, как вросшая плацента в рубец матки, можно во время родов. Ситуация может быть опасной для женского здоровья и требует своевременной медицинской помощи.

Существуют признаки определения врастания плацентарной ткани:

  1. при надавливании над уровнем матки пуповина втягивается обратно;
  2. после при потугах не выходит;
  3. матка уплотняется, меняется ее форма;
  4. происходит сильное кровотечение.

При полном приращении, мамы, у кого эмбрион прикрепился к рубцу матки, теряют много крови во время родов. Это связано с тем, что часть плаценты отделяется, и кровь выходит через сосуды. Ситуация представляет большую опасность, возникают осложнения в виде геморрагического шока. При относительном приращении плацентарной ткани кровотечение отсутствует полностью.

Для женщин, которые входят в группу риска по возрасту, в течение беременности рекомендуется проходить УЗИ. Регулярное обследование позволит увидеть прикрепление ворсин плаценты к стенкам матки. На поздних сроках скрининг покажет вид приращения, и акушеры смогут вовремя назначить операцию кесарево сечения.

Признаки, определяемые на УЗИ:

  • расстояние между стенкой матки и плацентой менее 1 см;
  • большое количество кист.

Для постановки точного диагноза будущие мамы делают анализ кровотока или МРТ. Исследования позволяют определить глубину врастания ворсин. Чтобы плацента не врастала в рубец, акушеры рекомендуют кесарево сечение только в крайнем случае. Шов на матке после оперативного вмешательства неблагоприятно сказывается на последующих родах.

Акушеры применяют для профилактики во время родов с врастанием плаценты внутривенное введение 5 ЕД окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы. Каждую минуту вводится около 12 капель раствора для того, чтобы матка сохраняла необходимую величину и размер.

Если через полчаса после рождения младенца не вышел послед, его отделяют вручную. При этом окситоцин вводят еще в течение часа. Лекарство поддержит орган в нормальном состоянии.

Лечение

Практикуется ручное отделение плаценты от матки и выделение последа. При сильном кровотечении, когда плацента полностью приросла, назначается ампутация или экстирпация органа.

Как проводят ручное отделение последа:

  1. операция выполняется в стерильных условиях под общим наркозом;
  2. у пациентки опорожняют мочевой пузырь;
  3. правую руку вводят во влагалище вдоль пуповины до уровня матки;
  4. ребром ладони, как ножом, отделяют плаценту;
  5. свободной рукой тянут за пуповину, чтобы послед вышел по родовым путям;
  6. тщательно проверяют полость матки, в ней не должно остаться плацентарной ткани и кровяных сгустков;
  7. вводят внутривенно лекарственные препараты, направленные на сокращение матки.

При обильной кровопотере роженице делают переливание крови. Наркоз во время операции не только обезболивает, но и снимает спазмы. Это позволяет легко ввести руку во влагалище и провести манипуляции.

Полное приращение всегда заканчивается обильным кровотечением. В этом случае роженицу готовят к операции по удалению органа. Это даст возможность сохранить женщине жизнь и остановить потерю крови.

В случае, если полное приращение было диагностировано во время беременности, рекомендовано плановое кесарево сечение с 38 недели. После извлечения младенца проводят удаление органа с сохранением придатков.

Проведенная операция не дает женщине зачать ребенка. Возможно появление таких симптомов, как зуд во влагалище, головокружения и учащение сердцебиения. Врачи называют это искусственным климаксом. После удаления полового органа, проводится поддерживающая терапия и психологическая реабилитация.

Врастание плаценты в рубец на матке все чаще диагностируется во время беременности и при родах. Это связано с увеличением возраста рожающих женщин, а также количеством операций кесарева сечения. Роженицам, которые хотят сохранить здоровье, рекомендуются естественные роды.

Рубец на матке после кесарева сечения

Причины появления рубцов на матке

Любое оперативное вмешательство не проходит бесследно – шрамы и рубцы практически неизбежны, это относится и к кесереву сечению. Эта операция – одна из основных причин появления рубцов на матке. Они возникают в том месте, где матку разрезают для извлечения ребенка, чаще всего в нижней трети. Остальные причины появления рубцов также сопряжены с нарушением целостности стенок матки во время тех или иных операций.

– Возникновение рубцов на матке возможно после разного рода диагностических процедур, например, раздельного диагностического выскабливания, при таких ситуациях повышается вероятность повреждения стенок матки, и, как следствие, формирования рубцовых изменений, – рассказывает акушер-гинеколог Маргарита Халимова.

Появление рубца может произойти после прокалывания стенки матки во время аборта и на месте удаленных хирургическим путем миоматозных узлов.

– При наличии врожденных аномалий развития матки, которые на современном этапе корректируются хирургическими методами, также повышается риск возникновения рубцов, – поясняет Маргарита Халимова.

Сами по себе эти рубцы не представляют большой опасности, но лишь до той поры, пока женщина не захочет родить ребенка. Беременность и роды – большая нагрузка на матку, и та может разорваться по линии рубца. Чтобы избежать подобного, необходимо постоянно наблюдаться у врача.

Виды рубцов на матке

Рубцы отличаются от нормальных маточных тканей тем, что их клетки только восполняют дефект, но свою функцию выполнять в полной мере почти не способны.

Выделяют два основных вида рубцов:

  • полноценный;
  • неполноценный.

Полноценный рубец – сформированный, он сохраняет способность к растяжению в случае наступления беременности.

Неполноценным же называют тот вариант рубца на матке, при котором больший процент шрама составляет соединительная ткань. Такой рубец не обладает достаточной эластичностью, что повышает риск возникновения серьезных осложнений в процессе вынашивания малыша и родов.

Лечение рубцов на матке

– В настоящее время каких-либо специфических способов лечения рубцов на матке не существует, – объясняет акушер-гинеколог.

Главное при наличии такой проблемы – постоянно наблюдаться у гинеколога, особенно в период вынашивания малыша.

– Женщине, перенесшей кесарево сечение или другие гинекологические операции, важно планировать беременность не ранее, чем через два года после хирургического вмешательства, а при ее наступлении регулярно посещать акушера-гинеколога и выполнять его рекомендации, – уточняет Маргарита Халимова. – Двух лет достаточно для стабилизации рубца и снижения риска разрывов матки в ходе следующий беременности, а также для уменьшения вероятности врастания плаценты в рубец.

Профилактика рубцов на матке

Избежать большинства проблем поможет профилактика рубцов на матке. Она сводится к нескольким простым правилам.

Во-первых, женщине рекомендуется периодически делать УЗИ, чтобы наблюдать за состоянием рубца.

Во-вторых, если в планах – беременность, то следует подготовиться к ней, вылечить имеющиеся хронические заболевания, встать на учет в женской консультации и регулярно посещать акушера-гинеколога.

При выборе способа родоразрешения необходимо прислушаться к врачу. Только он с учетом возможных показаний и противопоказаний может определить, что безопаснее для мамы и малыша – естественные роды или повторное кесарево.

Какая норма рубца по медицинским показателям?

– Как таковой нормы по рубцам нет. Врач акушер-гинеколог обычно оценивает толщину рубца и его непрерывность на основе данных УЗИ. Кроме внешних показателей важно знать, чувствует ли будущая мама боли в области рубца во время беременности, – объясняет акушер-гинеколог Динар Габдрахманов.

Читайте также:  Внутриутробная инфекция при беременности, риск ВУИ

Все эти показатели врач учитывает, чтобы порекомендовать безопасный способ родов.

Возможны ли роды при наличии рубца?

С рубцом на матке после кесарева сечения женщина по-прежнему может родить, причем как естественным способом, так и с помощью повторной операции.

Предпочтительный способ родоразрешения зависит от состояния рубцовой зоны, от того, как прошел послеоперационный период после предыдущей операции и того, как протекает нынешняя беременность.

– Если беременность протекает нормально и подтверждено, что рубец полноценный, сохраняет свою эластичность, у женщины есть хорошие шансы родить ребенка естественным путем. Наблюдение за будущей мамой в таких случаях устанавливается по стандартной системе: своевременная постановка на учет по беременности, посещение гинеколога в установленные сроки, прохождение анализов и УЗИ, – поясняет акушер-гинеколог Маргарита Халимова.

Если же полноценность рубца на матке сомнительна, а это бывает после неоднократных хирургических вмешательств, или если помимо рубца на матке имеются воспалительные заболевания женской сферы, тогда наблюдение за женщиной устанавливается по индивидуальной схеме и скорее всего ей будет предложено родить путем планового кесарева сечения.

Естественные будут роды или нет зависит не только от упомянутых факторов, но также от того, где расположена плацента, как ребенок размещен в матке, какого он размера.

С какими осложнениями можно еще столкнуться?

Самые грозные осложнения при рубце на матке:

Разрыв рубца: плотная соединительная ткань при растяжении может не выдержать, что грозит серьезными осложнениями и для мамы, и для малыша – вплоть до летального исхода.

Врастание плаценты в рубец. Кесарево сечение в такой ситуации может привести к быстрому и массивному кровотечению. Раньше такие операции заканчивались удалением матки. К счастью, сейчас врачи научились справляться с этой проблемой и теперь матку удается сохранить.

При рубце на матке имеется угроза выкидыша или преждевременных родов.

Шрам от кесарева на коже

Даже маленький дефект внешности смущает девушек, а что уж говорить о рубцах после операции. Хочется, чтобы они были максимально незаметными.

С этой точки зрения самый “выгодный” в эстетическом плане – поперечный разрез при кесаревом сечении. Чаще всего сегодня выполняют именно его. Вертикальный наружный разрез практикуется в тех случаях, когда у врачей каждая секунда на счету, например, при угрозе смерти роженицы или плода.

Если шов горизонтальный, он обычно выполняется саморассасывающимся материалом, поэтому получается так называемый косметический шов. Шрам от него потом будет почти незаметен. Длина шва может быть разной, так как зависит от размеров малыша. Чаще всего шрам около 7 см длиной. Если же внешний шов вертикальный, то он будет на вид грубее, так как на него будет больше нагрузка и рубец останется заметным.

Если первый шов вышел красивым и шрам почти не виден, то и при последующих кесаревых сечениях боятся нечего. Доктора максимально иссекают прежний рубец, по сути, вырезают его, и делают новый шов.

Однако не всем девушкам везет остаться с едва заметным шрамом, иногда на месте разреза формируются келоидные рубцы. Они красноватые, грубые и возвышаются над кожей. Предсказать заранее, разрастется ли соединительная ткань до келоида, почти невозможно. Причиной образования таких рубцов врачи называют генетику: повышенное содержание в организме женщины фермента, отвечающего за выработку коллагена. Однако горевать не стоит, такие рубцы сейчас успешно удаляют лазером или гормональной терапией.

Чтобы шрам после кесарева был красивым, девушке нужно и самой приложить определенные усилия. Сразу после операции лучше обрабатывать шов 1-2 раза в день водным раствором хлоргексидина или 3%-ной перекисью водорода. Через две недели после операции необходимо наносить на рубец специальный крем – дважды в день в течение трех месяцев. Потом можно заменить его любым антицеллюлитным кремом. Через год таких манипуляций шрам будет аккуратным и едва заметным.

Врастание плаценты в рубец на теле матки: опасная патология

В практике акушера-гинеколога встречаются ситуации, связанные с высоким риском развития послеродового кровотечения. Одна из них – это врастание плаценты в рубец на матке. Состояние связано с аномальным расположением детского места и является причиной отсроченного отделения последа.

Что это такое?

В норме детское место прикрепляется к внутреннему функционирующему слою матки – к децидуальной оболочке. Плацента выполняет важнейшие функции: дыхательную, питательную, гормональную, эндокринную и выделительную. В случае прорастания ее функциональные способности не меняются, и до наступления родов патология не проявляется особыми симптомами.

По некоторым причинам ворсины хориона проникают глубже положенного места. Происходит инвазия плаценты через всю толщу миометрия и даже с прорастанием в серозную оболочку матки и близлежащие структуры. Это приводит к невозможности ее самостоятельного отделения от стенок в процессе родов. Ситуация опасна развитием обильного маточного кровотечения и геморрагического шока у роженицы. Диагноз устанавливается с помощью УЗИ.

Выделяют относительное приращение, когда ворсины располагаются на уровне отпадающей оболочки, и истинное приращение – ворсины достигают мышечного слоя и брюшинной оболочки.

Причины врастания плаценты в рубец

Врастание плаценты в матку редко возникает у полностью здоровой женщины, чаще имеют место предрасполагающие факторы:

  • Медицинские и хирургические манипуляции на матке (выскабливание, прерывание беременности, операция кесарева сечения, удаление миоматозного узла);
  • Воспаления матки (эндометрит, метроэндометрит);
  • Тяжелые роды в анамнезе;
  • Аномальное положение плаценты;
  • Чрезмерная протеолитическая активность хориона;
  • Заболевания матери (тяжелые гестозы, нефриты, переношенная беременность);
  • Аномалии развития матки (наличие перегородки).

Довольно часто происходит врастание плаценты в рубец на матке, который образовался после кесарева сечения. Во время вмешательства производится рассечение слоев органа в нижнем его сегменте, где может располагаться и плацента. Столкнувшись с плотной тканью, ворсины начинаются вырабатывать протеолитические ферменты в большем количестве, чем необходимо.

Группу риска по патологии составляют женщины старше 35 лет, имеющие в прошлом неоднократные выскабливания, несколько родов (4 и более), малый промежуток времени (менее 3-х лет) от предыдущего кесарева сечения. Врастание чаще наблюдается при расположении плаценты по передней стенке и в нижних участках матки. В случае предлежания (расположения плаценты над внутренним маточным зевом) риск врастания увеличивается.

Одиночная операция кесарева сечения увеличивает частоту развития патологии на 10-25%.

Причинами приращения являются изменения тканей матки или нарушение функций хориона.

Признаки и симптомы

О том, что плацента тесно связана со стенкой матки, можно определить после родоразрешения, когда не происходит выделения последа. Из родовой щели может быть видна пуповина, но детское место не проявляется. Акушеру приходится прибегать к ручному отделению последа, что приводит к массивному кровотечению.

Оно начинается при частичном отслоении плаценты, которое происходит самостоятельно или после вмешательства, например, при надавливании рукой на лоно. Если послед не будет удален в ближайшее время, это приводит к опасной для жизни кровопотере.

Во время операции ручного отделения детского места возможно пробуравливание стенок матки. Даже если повреждения не произошло, кровотечение возникает всегда. Причиной его является слабая сократительная способность миометрия, измененного рубцовой тканью. Мышцы не могут сжать маточные артерии, и они продолжают кровоточить. При ручном отделении происходит дополнительная травма кровеносных сосудов, их разрыв, что утяжеляет ситуацию.

Существуют несколько акушерских симптомов, указывающих на патологию:

  • Во время надавливания на тело матки происходит обратное втяжение пуповины;
  • Наружный кусок пуповины не удлиняется;
  • После окончания потуги пуповина втягивается в родовые пути;
  • Во время потуг пуповина вращается вкруговую, так как ее вены переполнены кровью.

В норме после отделения детского места матка сокращается и удлиняется, дно ее отклоняется в правую сторону. Если признак отсутствует, это свидетельствует о патологии.

Диагностика

Поскольку врастание плаценты создает опасность для жизни женщины, патологию следует выявить как можно раньше, еще до наступления родов. Это поможет гинекологу определиться с тактикой ведения пациентки.

Для пренатальной диагностики используется УЗИ, которое назначается в обязательном порядке на 24-28 неделях беременности. Ультразвуковыми критериями приращения являются:

  • Зоны низкой эхогенности позади плаценты отсутствуют;
  • Усиленная васкуляризация серозной оболочки;
  • Наличие венозных лакун с кровью, расположенных в месте рубца;
  • Истончение миометрия, находящегося в зоне прикрепления плаценты.

Если детское место проросло через все слои матки, можно увидеть ворсины хориона в области мочевого пузыря. Для уточнения диагноза используются дополнительные методы: доплеровское сканирование, МРТ.

Ультразвуковая диагностика позволяет выявить патологию на раннем этапе и помогает врачу определить способ ведения родов.

Лечение

Если обнаружено до родов

При пренатальной диагностике патологии меняется тактика ведения родов. Пациентке назначается плановая операция кесарева сечения с последующей экстирпацией матки (если женщина не планирует больше иметь детей). Обычно она проводится на 34-36 неделе, когда легкие плода имеют достаточную степень зрелости.

Сразу после извлечения плода на пуповину устанавливаются клеммы для предупреждения кровотечения. Перед вмешательством выполняется баллонная окклюзия сосудов при помощи ангиохирурга, поскольку операция опасна развитием тромбоэмболических осложнений. Плаценту не трогают и впоследствии удаляют ее вместе с маткой.

Если женщина планирует рожать в будущем, прибегают к метропластике. В ходе операции иссекают участок матки в том месте, где имеется врастание. Дефект тканей ушивают. Метропластика позволяет сохранить детородный орган женщины.

Если обнаружено во время родов

Если патология обнаружена во время родов, можно попытаться отделить детское место ручным способом с дальнейшим обследованием полости органа. Однако это помогает лишь в случае прикрепления плаценты к отпадающей оболочке (относительном приращении).

Когда выхода последа не наблюдается более 2-х часов, роженице назначается введение Питуитрина. При отсутствии эффекта проводится заполнение сосудов плаценты 0,9% раствором хлорида натрия. После манипуляции детское место выпячивается внутрь матки и отделяется самопроизвольно.

Метод заполнения сосудов используется только при затяжном последовом периоде и при отсутствии кровоточивости. Его целью является ускорение родоразрешения.

При истинном врастании (в область мышечной оболочки) манипуляция окажется бесполезной. Более того, она может привести к профузному маточному кровотечению. Единственное, что может спасти женщине жизнь в этом случае – это немедленное удаление матки путем рассечения брюшной стенки.

После ручного отделения плаценты женщине на живот накладывается пузырь со льдом, вводятся средства, сокращающие матку (Окситоцин). В ранний послеродовый период врач контролирует размеры органа путем пальпации. После любого оперативного гинекологического вмешательства назначаются антибиотики для предупреждения воспаления органа.

Профилактика

Профилактикой патологии является родоразрешение через естественные пути. Не нужно прибегать к многочисленным абортам и выскабливанию, которые провоцируют формирование рубцовой ткани на матке.

Читайте также:  Кровоточат десна при беременности: лечение

Вывод

Врастание плаценты в рубец – опасное состояние, которое угрожает жизни матери и плода. При своевременной диагностике удается сохранить детородный орган женщины и предупредить массивную потерю крови. Тактика ведения пациентки зависит от места прикрепления плаценты и степени ее сращения с маткой.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему: Врастание плаценты у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения. Органосохраняющие операции

Автореферат диссертации по медицине на тему Врастание плаценты у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения. Органосохраняющие операции

На правах рукописи у

Латышкевич Олег Александрович

ВРАСТАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ У ПАЦИЕНТОК С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

14.01.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Факультета фундаментальной медицины Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова».

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии Факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова

академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Г.М. Савельева Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор А.И Давыдов

Руководитель родильного отделения

ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии

и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор O.P. Баев

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «_»_2015 г. в_ч. на заседании диссертационного совета Д 212.203.03 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Врастание плаценты (placenta accreta) — это чрезвычайно серьезное осложнение беременности, сопряженное с риском массивного маточного кровотечения, начиная с попытки ее отделения, и материнской смертностью. Выявлена четкая причинная связь локализации врастания плаценты с наличием рубца на матке после кесарева сечения (КС), поскольку зона врастания ворсин чаще всего находится на передней стенке в нижнем сегменте матки, т.е. по месту типичного ее разреза (Милованов А.П., 2011; Erin A.S., 2011; Eshkoli Т., 2013).

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост распространенности данного осложнения, что в немалой степени обусловлено увеличением частоты КС и, как следствие, беременностей с рубцом на матке. Частота встречаемости врастания плаценты за последние 20 лет увеличилась более чем десятикратно (Gielchinsky Y., 2002; Kanal Е., 2004; Oyelese Y.; 2006). По данным Департамента здравоохранения г. Москвы врастание плаценты в области рубца на матке после операции КС (33%) – вторая по частоте встречаемости причина массивных акушерских кровотечений (Курцер М.А., 2011).

К сожалению, до сегодняшнего дня основным методом борьбы с ин-траоперационным кровотечением остается гистерэктомия, в результате чего пациентки утрачивают репродуктивную функцию. Практически во всех странах мира, в том числе в Российской Федерации, массивная кровопотеря (более 1500-2000 мл) при отсутствии эффекта от введения утеротоников, препаратов крови, факторов свертывания, перевязки маточных артерий и др. является показанием к гистерэктомии. Согласно мировым статистическим данным, на сегодняшний день врастание плаценты является ведущей причиной акушерских гистерэктомий (Dandolu V., 2012; Daskalakis G., 2007; Wu S., 2005).

Избежать гистерэктомии и сохранить репродуктивную функцию пациенток с врастанием плаценты — важная задача современного акушерства. Ряд инновационных техник, разработанных в последние десятилетия, позволяют изменить подход к ведению таких пациенток на органосохраняющий.

В последние годы появляются работы, посвященные модернизации оперативной техники при врастании плаценты. Инновационным явился подход, предложенный японскими специалистами, – донное КС (Kotsuji F., 2013; Nishida R., 2013). По мнению авторов, при врастании предлежащей плаценты, основная масса которой расположена в нижнем сегменте по передней стенке, использование вертикального или горизонтального донного кесарева сечения позволяет избежать кровотечения до извлечения ребенка.

Многими исследователями обсуждается эффективность эндоваскуляр-ных методов остановки интраоперационного кровотечения: эмболизации ма-

точных артерий (ЭМА), етентирования, баллонирования сосудов бассейна общей подвздошной артерии (Хасанов A.A., 2011; Bailas J., 2012; Poujade О., 2012; Elagamy А., 2013). Обшепризнано значение аппаратов для реинфузии аутологичной крови (Cell-saver).

Очевидно, что тщательная подготовка к родоразрешению пациенток с врастанием плаценты невозможна без точной антенатальной диагностики данного осложнения. В зарубежной литературе последних лет активно обсуждается вопрос о значимости различных методов диагностики врастания плаценты, в первую очередь, инструментальных: ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) во 2-3 триместрах беременности (Taipale Р., 2004; Lim P.S., 2011).

Задача сохранения репродуктивной функции у пациенток с врастанием плаценты на сегодняшний день далека от своего окончательного решения. Необходима разработка четкого алгоритма оперативного родоразрешения пациенток с врастанием плаценты, который должен включать как современные методы предотвращения и остановки кровотечения, так и инновационные хирургические техники.

Цель исследования: оптимизация тактики родоразрешения пациенток с врастанием плаценты и рубцом на матке после кесарева сечения, сохранение репродуктивной функции.

1. уточнить факторы риска врастания плаценты у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения и предлежанием плаценты;

2. сравнить диагностическую ценность УЗИ и МРТ, выявить наиболее значимые антенатальные критерии верификации врастания плаценты;

3. сопоставить эффективность различных методов снижения интраопера-ционной кровопотери при врастании плаценты;

4. оценить значимость инновационных хирургических методик (донное кесарево сечение, метропластика) в родоразрешении пациенток с врастанием плаценты и сохранении репродуктивной функции.

Научная новизна. Впервые в одной когорте пациенток с рубцом на матке после КС определены факторы риска врастания предлежащей плаценты, выявлены наиболее значимые диагностические критерии патологии прикрепления плаценты по данным УЗИ и МРТ, обоснованы наиболее эффективные методы остановки интраоперационного кровотечения, предложены органосохраняющие хирургические техники.

Установлено, что совокупность двух диагностических критериев (отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны, наличие плацентарных сосудистых лакун) обеспечивает наилучшее качество верификации врастания

плаценты в сроки 24-28 недель беременности при использовании УЗИ и МРТ.

Доказано, что, что инновационные хирургические техники (донное КС, метропластика) в совокупности с эндоваскулярными методами остановки кровотечения статистически значимо снижают объем интраоперационной кровопотери, позволяют реализовать органосохраняющий подход к родораз-решению пациенток с врастанием плаценты.

Практическая значимость работы. Определены факторы риска врастания предлежащей плаценты у пациенток с рубцом на матке (2 и более КС в анамнезе, преимущественное расположение предлежащей плаценты по передней стенке, полное предлежание плаценты), что дает возможность сформировать группу риска в ранние сроки для мониторинга на протяжении беременности.

Установлены наиболее значимые диагностические критерии врастания плаценты по данным УЗИ и МРТ (отсутствие гипоэхогенной ретроплацен-тарной зоны, наличие плацентарных сосудистых лакун), а также сроки, в которые возможно наиболее точное выявление врастания плаценты (24-28 недель).

При родоразрешении пациенток с рубцом на матке после КС и врастанием предлежащей плаценты необходимо использование аппаратов для ре-инфузии аутологичной эритромассы и эндоваскулярных методов профилактики/остановки интраоперационного кровотечения (ЭМА, временная баллонная окклюзия – ВБО), способствующих снижению объема кровопотери ( 0,05; возможно, это связано с малым числом наблюдений с баллонной окклюзией (п=10). Сопоставить полученные результаты с результатами других авторов трудно, так как сравнительных исследований практически нет. Большинство доступных статей посвящено оценке достоинств/недостатков каждого из методов по отдельности. Исключение составляет работа К. Butt и соавт., где так же, как и в нашей работе, не выявлено достоверных различий в объеме интраоперационной кровопотери при ЭМА и ВБО наружных подвздошных артерий (Butt К., 2002).

По данным ВОЗ, за последние 20 лет частота гистерэктомий, связанных с акушерскими осложнениями, в развитых странах снизилась вдвое: с 1/1000 родов до 1/2000 [World Health Organization, 2004]. Не вызывает сомнения, что огромный вклад в этот позитивный факт внесли новые методы профилакти-

ки/остановки интраоперационных акушерских кровотечений (Grosvenor А., 2007; Flood К.М., 2009).

Таким образом, анализ современной литературы и собственный опыт показал, что каждый из рассматриваемых интраваскулярных методов остановки кровотечения имеет свои особенности, которые делают их применение более рациональным в различных условиях. ЭМА следует считать методом выбора при сомнительном диагнозе врастания плаценты и при placenta accre-ta (1 степень инвазии). Применение ВБО наружных подвздошных артерий рационально при наличии точного диагноза врастания плаценты, особенно при вовлечении мочевого пузыря, поскольку ВБО обеспечивает и его адекватный гемостаз.

При родоразрешении пациенток с врастанием плаценты основной задачей, стоящей перед акушерами, является снижение потенциальных рисков для жизни матери (массивное интраоперационное кровотечение), а также сохранение репродуктивной функции.

Проведенное исследование показало, что на сегодняшний день существуют доступные методы, позволяющие обеспечить решение данной проблемы. Комплексный подход к ведению пациенток с рубцом на матке и врастанием плаценты должен включать выявление факторов риска, точную антенатальную диагностику, тщательную предоперационную подготовку.

Проведенный клинический анализ позволил установить, что достоверно повышают риск врастания плаценты ее полное предлежание, преимущественное расположение по передней стенке, более 2 КС в анамнезе. С несколько меньшей достоверностью риск врастания плаценты увеличивают следующие анамнестические факторы: более 5 выскабливаний матки, более 4 беременностей в анамнезе, временной интервал после предшествующего КС менее 3 лет.

При оценке значимости инструментальных методов диагностики врастания плаценты показано, что диагностическая значимость УЗИ и МРТ вполне сопоставима. С экономической точки зрения (стоимость экспертного УЗИ – 2500 руб., стоимость экспертного MPT

8000 руб.) для пациентов УЗИ следует признать более приемлемым. Следовательно, УЗИ экспертного уровня, будучи высокочувствительным и высокоспецифичным методом исследования, является достаточным для диагностики врастания плаценты. Оптимальные сроки диагностики – 24-28 недель. Эхографическими признаками, наиболее часто встречающимися при врастании плаценты, являются отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны и наличие плацентарных сосудистых лакун. Тем не менее, когда у специалиста УЗИ или МРТ возникают сомнения в точности диагноза, целесообразно использовать оба метода.

Наиболее оптимальной тактикой оперативного родоразрешения пациенток с врастанием плаценты следует признать проведение донного КС с последующей метропластикой на фоне эмболизации маточных артерий или временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий. Данная тактика позволяет минимизировать объем кровопотери и обеспечивает сохранение репродуктивной функции.

В связи с этим мы считаем целесообразным придерживаться следующего алгоритма ведения беременности и родов у пациенток с рубцом на матке и врастанием плаценты (рис. 6):

Выявление и мониторинг пациенток группы риска

Читайте также:  Шеечная беременность: симптомы и лечение

Антенатальная диагностика УЗИ (24-28 нед.), МРТ

Возможности ультразвуковой диагностики и ведения беременности в рубце на матке

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Беременность в рубце после кесарева сечения (КС) рассматривается как вид эктопической беременности и ассоциируется с высокой материнской и детской заболеваемостью и смертностью [1]. Данное состояние сопряжено с высоким риском разрыва матки при прогрессировании беременности и массивным кровотечением [2]. Смертность при данной патологии составляет 191,2/100 тыс. случаев, что в 12 раз превышает смертность при трубной беременности (данные государственного фонда, изучающего проблемы материнства, CEMACH (Confidential Enquiry Into Maternal And Child Health, 2011 г.) [3].

Первый случай беременности в рубце был зарегистрирован в 1978 году [4]. В период с 1978 по 2001 год в англоязычной литературе было описано только 18 случаев. Сейчас в литературе публикуются анализы, содержащие до 100 случаев данного вида беременности [5]. Такой экспоненциальный рост является следствием увеличения количества родов путем кесарева сечения, возрастания числа хронических воспалительных заболеваний матки, применения ВРТ, а также совершенствования методов диагностики, способствующих ранней постановке этого диагноза [6]. Частота данного заболевания, по мнению разных авторов, составляет 1/1800-1/2200 беременностей [4]. Интервал времени от последнего КС до диагностики эктопической беременности может составлять от 6 месяцев до 12 лет. Гестационный срок на момент обнаружения патологической имплантации составляет от 5 до 16 недель [1].

Наиболее популярная теория возникновения данного состояния заключается в том, что плодное яйцо проникает в миометрий через микроскопическое расхождение краев рубца (рис. 1).

Рис. 1. Несостоятельный рубец на матке. Стрелкой помечена ниша со стороны полости в области рубца после кесарева сечения.

Предрасполагающими факторами являются:

  • два и более КС в анамнезе, которые способствуют увеличению поверхности рубцовой ткани (рис. 2);
  • эндометрит после КС;
  • КС до начала родовой деятельности;
  • КС после длительного безводного промежутка;
  • инвазивные внутриматочные манипуляции (расширение цервикального канала, выскабливание стенок полости матки и т. д.) при КС в анамнезе [7].

Рис. 2. Два рубца на матке. Стрелками помечены два рубца после двух кесаревых сечений.

Риск данной патологии может возрастать при использовании вспомогательных репродуктивных технологий [1].

При имплантации плодного яйца в область рубца возможно 2 варианта развития событий:

  • 1-й – прогрессирование беременности до сроков, при которых плод становится жизнеспособным, преимущественно рост плодного яйца в полость матки. Этот вариант сопряжен с крайне высоким риском приращения плаценты (placenta percreta).
  • 2-й вариант – прогрессирование сопровождается прерыванием беременности и/или разрывом матки и кровотечением на раннем сроке беременности.

Основная роль в диагностике беременности в рубце принадлежит ультразвуковому методу [1, 8, 9].

Эхографические критерии данного состояния:

  • Отсутствие плодного яйца в полости матки и цервикальном канале.
  • Развитие плодного яйца в передней стенке матки, в области перешейка или в нише в проекции рубца.
  • Прерывистость передней стенки матки в сагиттальной плоскости.
  • Отсутствие или уменьшение толщины здорового миометрия между плодным яйцом и мочевым пузырем.
  • При использовании допплерометрии регистрация высокоскоростного кровотока (пиковая скорость >20 см/с) с низким сосудистым сопротивлением (пульсационный индекс « предыдущая статья

врастание плаценты!

Добрый день, подскажите пожалуйста кто сталкивался с врастанием плаценты при беременности. пару дней назад дали такое заключение, начиталась в интернете всего самого страшного, все пугают и говорят чем это грозит(( хотелось бы услышать кто с таким сталкивался и как все прошло..🙏🏼

Мудрость форума: Беременна ли я?

Внутриматочная спираль

Может ли болеть низ живота на раннем сроке беременности?

Покажет ли тест до задержки?

Болит живот как при месячных

Как происходит выкидыш?

Когда делать тест на беременность?

Прерванный половой акт

Признаки беременности до задержки

Задержка, отрицательный тест…

Можно ли почувствовать имплантацию эмбриона?

Успокойтесь, в первую очередь!
Примите ситуацию как факт и подготовтесь ответственно к кс, ищите специалиста кто практикует донное кесарево сечение. Это самый лучший вариант в вашем случае.
Автор, у вас были операции, кс?

В данном разделе в темах и комментариях публикуется исключительно нейтральная информация. Темы и комментарии, содержащие советы, рекомендации, пропаганду нетрадиционных методов лечения или иных действий будут закрыты.

Просто прокесарят и все будет нормально. А на ЕР даже и не рыпайтесь, чревато тем, что можно истечь кровью и все. Назначат плановое КС, заранее ляжете, чтобы не оказались неожиданные очень быстрые роды и точно успели прокесарить, заранее идите в роддом и выясняйте этот вопрос.

Успокойтесь, в первую очередь!
Примите ситуацию как факт и подготовтесь ответственно к кс, ищите специалиста кто практикует донное кесарево сечение. Это самый лучший вариант в вашем случае.
Автор, у вас были операции, кс?

Для версии Форума Woman.ru на компьютерах появились новые возможности и оформление.
Расскажите, какие впечатления от изменений?

Кесарево было, сказали последствия после него, и сказали что может быть разрыв матки и все..(

Просто прокесарят и все будет нормально. А на ЕР даже и не рыпайтесь, чревато тем, что можно истечь кровью и все. Назначат плановое КС, заранее ляжете, чтобы не оказались неожиданные очень быстрые роды и точно успели прокесарить, заранее идите в роддом и выясняйте этот вопрос.

сказали нужно найти хорошего врача который возьмется за это, а кто то вообще говорит прерывание беременности из за угрозы разрыва матки

сказали нужно найти хорошего врача который возьмется за это, а кто то вообще говорит прерывание беременности из за угрозы разрыва матки

А как могут прервать беременность (искуственно) на таком большом сроке. Каким образом точнее.

А как могут прервать беременность (искуственно) на таком большом сроке. Каким образом точнее.

сейчас делают все..( но я конечно не хочу рассматривать ватт этот вариант, в понедельник записалась в центр акушерства и гинекологии, посмотрим что скажут. А у вас есть знакомые кто так рожал?

сейчас делают все..( но я конечно не хочу рассматривать ватт этот вариант, в понедельник записалась в центр акушерства и гинекологии, посмотрим что скажут. А у вас есть знакомые кто так рожал?

К сожалению это чревато летальным исходом для роженицы, может случиться во время родов все что угодно, и эов и кровотечение и даже можно умереть от боли во время родов. от всего умирают, просто об этом умалчивают..(

сейчас делают все..( но я конечно не хочу рассматривать ватт этот вариант, в понедельник записалась в центр акушерства и гинекологии, посмотрим что скажут. А у вас есть знакомые кто так рожал?

К сожалению это чревато летальным исходом для роженицы, может случиться во время родов все что угодно, и эов и кровотечение и даже можно умереть от боли во время родов. от всего умирают, просто об этом умалчивают..( [/qуоте] да мне в принципе так и сказали ((поэтому я и хочу ела узнать у кого то кто так рожал и как все проходило..

сейчас делают все..( но я конечно не хочу рассматривать ватт этот вариант, в понедельник записалась в центр акушерства и гинекологии, посмотрим что скажут. А у вас есть знакомые кто так рожал?

К сожалению это чревато летальным исходом для роженицы, может случиться во время родов все что угодно, и эов и кровотечение и даже можно умереть от боли во время родов. от всего умирают, просто об этом умалчивают..( [/qуоте] очень страшно((

сейчас делают все..( но я конечно не хочу рассматривать ватт этот вариант, в понедельник записалась в центр акушерства и гинекологии, посмотрим что скажут. А у вас есть знакомые кто так рожал?К сожалению это чревато летальным исходом для роженицы, может случиться во время родов все что угодно, и эов и кровотечение и даже можно умереть от боли во время родов. от всего умирают, просто об этом умалчивают..(

Ким Кардашьян так рожала, кажется, вроде что-то такое читала. Со вторым ребенком у нее врастание плаценты было. Прокесарили – и снова скачет козочкой. Ищите хорошего врача. Максимум, что самое плохое вам грозит- это удаление матки после родов. Хотелось бы, конечно, без этого. Но умереть вам не дадут в любом случае, да и хороший врач может матку сохранить.

То есть я не автор, это там сбилось, про кардашьян

К сожалению это чревато летальным исходом для роженицы, может случиться во время родов все что угодно, и эов и кровотечение и даже можно умереть от боли во время родов. от всего умирают, просто об этом умалчивают..( [/qуоте] да мне в принципе так и сказали ((поэтому я и хочу ела узнать у кого то кто так рожал и как все проходило..

У меня сестра троюродная два раза сталкивалась.. после рождения второго сына вводили наркоз, чтобы остановить кровотечение. и засыпала и просыпалась, сжимая в руке крест на шее — боялась не проснуться. за два дня до рождения третьего сына, УЗИ показало вес ребёнка 5500. заведующий роддома сказал
прямо, что не возьмёт на себя ответственность за мою смерть и смерть моего сына, и как отрезал– только операция. 5600 родился. А когда мою маму повезли в родильную палату, от туда вывезли мертвую женщину с открытыми глазами. Мама встретилась с ней “взглядом”. Братик сейсас
на втором курсе универа, а маме до сих пор
страшно. По этому я и не хочу рожать, боюсь умереть во время родов, три раза уже аборт делала, хотя беременности были запланированными, все хотели решили ребенка зачать и зачали. но. Только я забеременела потом у меня начиналась жуткая паника последствий родов и я бежала на аборт,и так три раза было, теперь говорит: ладно фиг с тобой раз боишься, будем жить без детей, не ну на самом деле, мне себя жалко очень ну не хочу я умирать так по глупому во время родов!!((( Мне себя жалко, жалко родителей в конце концов, обидно что муж потом опять жениться если во время родов летельнай исход.

Ссылка на основную публикацию